İçeriğe atla

Travmada sonografi ile odaklanmış değerlendirme

Travmada sonografi ile odaklanmış değerlendirme
eMedicine104363
Vikiveri öğesi

Travmada sonografi ile odaklanmış değerlendirme (genelde FAST diye kısaltılır), cerrahlar, acil tıp hekimleri ve paramedikler tarafından yapılabilen hızlı bir yatak başı ultrasonografi tekniğidir. Fiziksel travmalardan sonra kalbin ve karın içi organların çevresinde kan varlığı (perikardiyal efüzyon ve hemoperiton) sorgulanır.[1]

Klasik uygulamada dört alanda serbest sıvı aranır; perihepatik alan (Morison kesesi yani recessus hepatorenalis dahil), perisplenik alan, perikard ve pelvis. Böylece periton veya perikard içinde sıvı varlığı tespit edilebilir. Travma olgularında, bu sıvı genelde kandır.

Genişletilmiş FAST

Genişletilmiş FAST yani eFAST, klasik FAST'a bilateral ön toraks sonografisi eklenerek her iki akciğerin de incelenmesini içerir. Böylece pnömotoraks varlığı da sorgulanmış olur. Pnömotoraks mevcut ise normalde görülen 'akciğerin kayması' ve 'kuyruklu yıldız kuyruğu artefaktı' görülmez. Altın standart BT olmakla birlikte yatak başı ultrason, yatarak akciğer grafisine göre daha yüksek duyarlılığa (%49-99'a karşın %27-75) ve benzer özgüllüğe (%95-100) sahiptir. Bu üstünlüğüne ek olarak yatak başında bir dakikanın altında yapılabiliyor olması ile tercih edilir.[2]

Son zamanlarda yayınlanan çeşitli prospektif çalışma eFAST'ın travma durumunda kullanımını tasdik etmiş ve ultrasonun pnömotoraks boyutunu tahmin etmede güvenilir bir yöntem olduğunu bulmuştur.[3][4] Direkt grafi veya BT genelde kullanılabilir olsa da stabil olmayan hastalarda müphem muayene bulguları olan pnömotoraksın yatak başında tanınması ve derhal göğüs tüpü takılmasına rehberlik yapması kıymetlidir. Buna ek olarak pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan hastalarda diğer görüntülemelerde 'gizlenen' pnömotoraksların tanınmasını sağlayarak tansiyon pnömotoraks gelişmesinin önlenmesini sağlar ki bu hemen tedavi edilmezse ölümcül bir komplikasyondur ve bu hastalar BT odasında kötüleşerek müdahaleyi sorunlu hale getirecek koşullar oluşturabilir. Bu nedenle yatak başı tanı oldukça kıymetlidir.[5]

İncelemenin parçaları

Genişletilmiş FAST (eFAST), 5 parçadan oluşur:

  1. Batının sağ üst kadranı (perihepatik bakı): Sağ üst kadran orta aksiller hatta prob 8. kaburgadan 11. kaburgaya kadar ilerletilerek incelenir. Böylece karaciğer ve sağ böbrek çevresinde serbest sıvı varlığı araştırılır.
  2. Batının sol üst kadranı (perispenik bakı): Sol üst kadran orta aksiller hatta prob 8. kaburgadan 11. kaburgaya kadar ilerletilerek incelenir. Böylece dalak ve sol böbrek çevresinde serbest sıvı varlığı araştırılır.
  3. Pelvik bakılar (uzun ve transvers eksenlerde): Suprapubik bakı ile pelvik boşlukta serbest sıvı varlığı araştırılır.
  4. Kardiyak bakı: Ksifoid çıkıntının altından bakılarak perikartta serbest sıvı varlığı araştırılır.
  5. Akciğer bakıları (hem sağ hem sol uzun eksende): Son olarak yapılan bu bakılar pnömotoraks varlığını sorgular.[6]

Bulgular

eFAST sayesinde acil hekimleri ya da cerrahlar, hastaları pnömotoraks, hemotoraks, plevral efüzyon, kitle ya da yabancı cisim varlığı açısından değerlendirebilir. Bu inceleme ekojen dokuların, kaburgaların ve akciğer dokusunun görselleştirilmesini sağlar. Bazı radyografik belirteçler bütün travmalarda önemlidir ve bunların arasında stratosfer belirtisi, deniz kıyısı belirtisi ve sinüzoid belirtisi vardır.

Stratosfer belirtisi pnömotoraks varlığını kanıtlayabilen bir eFAST bulgusudur. Bu belirti genelde cihaz M-modunda iken 3.5-7.5 MHz ultrason probu ile dördünce ve beşinci interkostal aralıklara ön klaviküler hatta bakarak görülür. Bu bulgu plevra ve akciğerin ayırt edilemediği çizgisel hiperekojenik hatlar olarak görülür. Bu bulgu pnömotoraksın tanısında oldukça güvenilirdir. Buna karşın bu belirtinin yokluğu pnömotoraks olmadığını kanıtlamakta güvenilir değildir ve genelde röntgen ya da BT'ye başvurulur.[7][8][9]

Deniz kıyısı belirtisi M-modunda görülen bir başka eFAST bulgusu olup akciğerin bezeli ekojenitesine bitişik viseral plevra çizgisi olarak görünür. Bu bulgu patolojik olmayıp, normalde beklenen bir durumdur. Deniz kıyısı belirtisinin görülmediği ya da stratosfer belirtisinin görüldüğü durumlarda pnömotoraks muhtemeldir. B çizgileri ya da "kuyruklu yıldız kuyrukları", plevranın altında görülen ekojenik parlak çizgisel yansımalar olup prob ile akciğer dokusu arasına hava girdiğinde kaybolur. Dolayısıyla B çizgileri ve deniz kıyısı belirtisinin birlikte görülmesi pnömotoraks olmadığına işaret eder.[7][9]

Sinüzoid belirtisi bir başka M-modu bulgusu olup plevral efüzyon varlığını gösterir. Akciğerin soluma sırasındaki döngüsel hareketi nedeniyle ultrasonda sıvı ile doku hattı birleşimi sinüzoid görünüm kazanır. Bu bulgunun varlığı plevral efüzyon, ampiyem ya da hemotoraks'a işaret edebilir.[7][8]

Üstünlükleri

FAST, tanısal periton lavajına kıyasla daha az invaziftir. Bilgisayarlı tomografi'yle kıyaslandığında kişiyi radyasyona maruz bırakmadan benzer güvenilirlikte sonuçlar verir.[10]

Çok sayıda çalışmada FAST'ın travma hastalarını değerlendirmede kullanışlı olduğu gösterilmiştir.[11][12][13][14] Ayrıca acil servis'te daha iyi ve daha hızlı hasta bakımını mümkün kılar.[15][16]

  • Negatif FAST, dolu mide.[17]
  • Negatif FAST, dolu mide.[17]
  • Negatif FAST, dolu mide.[17]

Yorumlama

FAST Algoritması

FAST'ın en kullanışlı olduğu durum hemodinamik açıdan stabil olmayan travma hastalarıdır. Periton'un çeşitli yerlerinde karanlık ("anekoik") hatlar görülmesi pozitif FAST olarak tanımlanır. Sağ üst kadranda bu genelde böbrek ile karaciğer arasındaki Morison kesesi'nde olur. En kullanışlı konum burasıdır çünkü sırtüstü yatan hastalarda sıvı burada toplanır. Sol üst kadranda kan, dalak çevresinde herhangi bir yerde toplanabilir (perispenik boşluk). Pelviste kan genelde mesanenin arkasında yani rectovesical boşlukta toplanır. Pozitif FAST hemoperiton düşündürür ve hasta stabilse genelde BT çekilir[18] ancak stabil değilse laparotomi'ye yönelinir. Negatif FAST durumunda batın dışı kanama odaklarını aramak gerekebilir.

Kaynakça

  1. ^ "Ultrasound in Trauma - The FAST Exam Focused Assessment with Sonography in Trauma". www.sonoguide.com. 14 Eylül 2008 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
  2. ^ Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, et al., J Trauma, 2004;57(2):288–95.
  3. ^ Zhang M, Liu ZH, Yang JX, et al., Crit Care, 2006;10(4):R112.
  4. ^ Blaivas M, Lyon M, Duggal SA, Acad Emerg Med, 2005;12(9):844–9.
  5. ^ Davis JA, et al. Critical Diagnosis in Bedside Ultrasonography. Diagnostics & Imaging. 2007.
  6. ^ [1] 9 Mayıs 2022 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi., Patel D, Lewis K, Peterson A, Hafez M. Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (EFAST) Exam. J Med Ins. ;(299.6) doi:https://jomi.com/article/299.6 9 Mayıs 2022 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
  7. ^ a b c Christopher P. Holstege; Alexander B. Baer; Jesse M. Pines; William J. Brady (2011). Visual Diagnosis in Emergency and Critical Care Medicine. Wiley-Blackwell. ss. 95-7. ISBN 9781444397987. 9 Mayıs 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 9 Mayıs 2022. 
  8. ^ a b Christoph T. Bolliger; F. J. F. Herth; P. Mayo; T. Miyazawa; J. Beamis (2009). Clinical chest ultrasound: from the ICU to the bronchoscopy suite. Karger Publishers. ss. 86-8. ISBN 9783805586429. 9 Mayıs 2022 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 9 Mayıs 2022. 
  9. ^ a b Steven G. Rothrock (M.D.) (2009). Tarascon Adult Emergency Pocketbook. Tarascon. s. 144. 
  10. ^ Rozycki G, Shackford S (1996). "Ultrasound, what every trauma surgeon should know". J Trauma. 40 (1): 1-4. doi:10.1097/00005373-199601000-00001. PMID 8576968. 
  11. ^ Dolich MO, McKenney MG, Varela JE, Compton RP, McKenney KL, Cohn SM (Jan 2001). "2,576 ultrasounds for blunt abdominal trauma". Journal of Trauma. 50 (1): 108-12. doi:10.1097/00005373-200101000-00019. PMID 11231679. 
  12. ^ Farahmand N, Sirlin CB, Brown MA, Shragg GP, Fortlage D, Hoyt DB, Casola G (May 2005). "Hypotensive patients with blunt abdominal trauma: performance of screening US". Radiology. 235 (2): 436-43. doi:10.1148/radiol.2352040583. PMID 15798158. 
  13. ^ Sirlin CB, Brown MA, Andrade-Barreto OA, Deutsch R, Fortlage DA, Hoyt DB, Casola G (Mar 2004). "Blunt abdominal trauma: clinical value of negative screening US scans". Radiology. 230 (3): 661-8. doi:10.1148/radiol.2303021707. PMID 14990832. 
  14. ^ Moylan M, Newgard CD, Ma OJ, Sabbaj A, Rogers T, Douglass R (Oct 2007). "Association between a positive ED FAST examination and therapeutic laparotomy in normotensive blunt trauma patients". Journal of Emergency Medicine. 33 (3): 265-71. doi:10.1016/j.jemermed.2007.02.030. PMID 17976554. 
  15. ^ Melniker LA, Leibner E, McKenney MG, Lopez P, Briggs WM, Mancuso CA (Sep 2006). "Randomized controlled clinical trial of point-of-care, limited ultrasonography for trauma in the emergency department: the first sonography outcomes assessment program trial". Annals of Emergency Medicine. 48 (3): 227-35. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.01.008. PMID 16934640. 
  16. ^ Ollerton JE, Sugrue M, Balogh Z, D'Amours SK, Giles A, Wyllie P (Apr 2006). "Prospective study to evaluate the influence of FAST on trauma patient management". Journal of Trauma. 60 (4): 785-91. doi:10.1097/01.ta.0000214583.21492.e8. PMID 16612298. 
  17. ^ a b c "UOTW #18 - Ultrasound of the Week". Ultrasound of the Week. 17 Eylül 2014. 9 Mayıs 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 27 Mayıs 2017. 
  18. ^ Scalea T, Rodriguez A, Chiu W, Brenneman F, Fallon W, Kato K, McKenney M, Nerlich M, Ochsner M, Yoshii H (1999). "Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference". Journal of Trauma. 46 (3): 466-72. doi:10.1097/00005373-199903000-00022. PMID 10088853. 

Dış bağlantılar

İlgili Araştırma Makaleleri

Zatürre, pnömoni ya da batar, akciğerde görülen yangılardır. Klasik pnömonilerde, akciğerlerin hava geçitlerindeki son bölüm ve hava kesecikleri (alveoller) etkilenir. İnterstisiyel pnömonilerde, hava kesecikleri (alveoller) arasındaki bölmeler yoğunlukla etkilenen alanlardır. Akciğerler günde 10.000 litre havayı süzer. Kan dolaşımına oksijen taşıyan solunum havasıyla birlikte çok sayıda katı ve sıvı partikül ile zararlı gazlar da akciğerlere ulaşır. Solunum havası içindeki zararlı etkilere verilen tepkilerin büyük bölümü canlı etkenlerden kökenli infeksiyon hastalıklarıdır. Toksik gazların ve sıvıların büyük bölümü “kimyasal pnömoniler” olarak nitelenir.

<span class="mw-page-title-main">Akciğer kanseri</span> Akciğer dokularında gelişen bir hastalık

Akciğer kanseri, akciğer dokularındaki hücrelerin kontrolsüz çoğaldığı bir hastalıktır. Bu kontrolsüz çoğalma, hücrelerin çevredeki dokuları sararak veya akciğer dışındaki organlara yayılmaları ile (metastaz) sonuçlanabilir. Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) raporuna göre akciğer kanseri tüm dünyada kanser türleri arasında en sık ölüme neden olan kanser türüdür ve tüm dünyada her yıl yaklaşık 1,6 milyon ölüme neden olmaktadır.

Kalp masajı, resusitasyon, kardiyopulmoner resusitasyon, kalp-akciğer canlandırması veya kısa adıyla CPR (İng: Cardiopulmonary resuscitation), kalbi duran bir kişide kan dolaşımını ve solunum sistemini tekrar çalışır hâle getirmek amacıyla uygulanan acil yöntemler bütünüdür. Yöntemin bir ilk yardım yöntemi olması sebebiyle öncelikli amaç, hastaya yeterli sağlık hizmeti ulaşıncaya kadar ya da nefes ve nabız geri gelene kadar, kişinin dolaşım ve solunumunun devam ettirilmesi, dolayısıyla organların oksijensiz kalmasının geciktirilmesidir.

<span class="mw-page-title-main">Perikardit</span>

Perikardit, perikardın iltihaplanmasıdır. Semptomlar tipik olarak omuzlarda, boyunda veya sırtta da hissedilebilen ani başlayan keskin göğüs ağrısını içerir. Ağrı, tipik olarak otururken daha az şiddetli ve uzanırken veya derin nefes alırken daha şiddetlidir. Perikarditin diğer semptomları arasında ateş, halsizlik, kalp çarpıntısı ve nefes darlığı sayılabilir. Semptomların başlangıcı bazen ani olmaktan çok kademeli olabilir.

<span class="mw-page-title-main">Kalp yetmezliği</span> kalbin karıncıktaki kanı damarlara yeteri kadar gönderememesi sonucu oluşan rahatsızlık

Kalp yetmezliği, kalbin sağ, sol veya her iki karıncığının içindeki kanı, her vuruşunda damarlara yeterli miktarda gönderememesi sonucu oluşur.

<span class="mw-page-title-main">Bronkoskopi</span>

Bronkoskopi, teşhis ve tedavi amaçlı olarak hava yollarının içini görselleştiren endoskopik bir tekniktir. Bronkoskop ile genellikle burun veya ağızdan, buralardan ulaşılamadığı durumlarda da trakeostomi yoluyla hava yollarına ulaşılabilir. Bu, uygulayıcının hastanın hava yollarını yabancı cisimler, kanama, tümörler veya iltihaplanma gibi anormallikler açısından incelemesine olanak tanır. Biyopsi için parça alınmasına ve gerektiğinde yabancı cisimlerin çıkarılmasına da yarar. Fleksibl ve rijit bronkoskopi diye iki çeşidi vardır. Rijit bronkoskopi 19. yüzyılın sonundan beri bilinen ve kullanılan bir teknikken, günümüzde yaygın olarak kullanılan fleksibl bronkoskoplar ya da fibroskoplar 1966'da ortaya çıkmıştır. Fleksibl bronkoskopların kullanımı daha kolay olup, yapılan işleme fibroskopi de denmektedir.

<span class="mw-page-title-main">Kronik obstrüktif akciğer hastalığı</span> Uzun süreli zayıf hava akışını içeren akciğer hastalığı

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), akciğerlerdeki hava akımında görülen kronik ve yineleyen engellemelerin görüldüğü bir hastalık topluluğudur. Ana belirtileri nefes darlığı, öksürme ve balgam üretimidir. KOAH'nın dört ana tipi vardır: kronik bronşit, amfizem (emfizem), bronşiektazi ve bronşiyal astım. Solunum güçlüğü (dispne) ana bulgudur. Astımdaki solunum güçlüğü, hava kanallarının daralması; bronşiektazi ile emfizem ise akciğerin elastik yapısının bozulması sonucu ortaya çıkar.

Glasgow Koma Skalası (GKS), bir insanın bilinç durumunu başlangıçta ve sonraki değerlendirmelerde güvenilir ve objektif olarak kaydetmeyi amaçlayan bir yöntemdir. Hasta skalanın kriterlerine göre değerlendirildiğinde, hastaya 3 ile 14 ya da 15 arasında puanlar verilir.

<span class="mw-page-title-main">Crush sendromu</span> tıbbi durum

Crush sendromu, iskelet kasında ezilme yaralanmasından sonra büyük şok ve böbrek yetmezliği ile karakterize tıbbi bir durumdur. Ezilme yaralanması, vücudun etkilenen bölgelerinde kas şişmesine ve/veya nörolojik rahatsızlıklara neden olan kolların, bacakların veya vücudun diğer kısımlarının sıkışması iken, crush sendromu sistemik belirtilerle birlikte lokalize ezilme yaralanmasıdır. Vakalar genellikle deprem gibi felaketlerde, devrilen duvarların altında kalan kişilerde görülür.

Endometrioma, çikolata kisti endometriosis hastalığının yumurtalıklarda oluşturduğu kistik yapıya verilen isimdir.

<span class="mw-page-title-main">Abdominal travma</span> Karın yaralanması

Abdominal travma, abdomendeki ciddi yaralanmalara denir. Künt veya penetran tarzda olabilir. Abdominal travma sonucu abdominal organlar hasar görebilir. Karın ağrısı, karında morarma, karın bölgesinde hassasiyet, karın bölgesinde sertlik ve bükülmeye direnç abdominal travma belirtisi olabilir. Abdominal travma sonucu kan kaybı ve enfeksiyon riski oluşur. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve peritoneal lavaj tanıda kullanılan yöntemlerdendir. Tedavi için ameliyat gerekebilir. Karnın üst kısımlarındaki yaralanmalar sonucu karaciğer ve/veya dalak hasar görebilir.

<span class="mw-page-title-main">Safra kesesi iltihabı</span>

Kolesistit veya safra kesesi iltihabı, karnın sağ üst kısmında ağrı, mide bulantısı, kusma ve bazen yüksek ateş belirtlerine sahip olan ve safra kesesinin iltihaplanmasını tanımlayan durumdur. Bir ağrı türü olan biliyer kolik genellikle akut kolesistitten önce meydana gelir, ancak kolesistitte ağrı, tipik bir biliyer kolik atağına göre daha uzun sürer. Eğer uygun tedavi uygulanmazsa tekrarlayan kolesistit atakları sıkça görülebilir. Akut kolesistit komplikasyonları arasında pankreatit, ana safra kanalı taşları veya iltihabı bulunur. Safra kesesi alındıktan sonra sonuçlar genellikle iyidir. Tedavi olunmazsa kronik kolesistit ortaya çıkabilir.

<span class="mw-page-title-main">Karın ağrısı</span> mide ağrıları

Karın ağrısı, ciddi ve ciddi olmayan tıbbi durumlarla ilişkili olabilen bir semptomdur.

<span class="mw-page-title-main">Göğüs ağrısı</span> semptom

Göğüs ağrısı, göğüste, tipik olarak göğsün ön tarafında ağrı veya rahatsızlıktır. Keskin, künt, baskı, ağırlık veya sıkma olarak tanımlanabilir. İlişkili semptomlar, mide bulantısı, terleme veya nefes darlığı ile birlikte omuz, kol, üst karın veya çenede ağrı olabilir. Kalple ilgili ve kalple ilgili olmayan ağrı olarak ikiye ayrılabilir. Kalbe yetersiz kan akışı nedeniyle oluşan ağrı, anjina pektoris olarak da adlandırılır. Diyabet hastaları veya yaşlılar daha az belirgin semptomlara sahip olabilir.

<span class="mw-page-title-main">Kafa travması</span>

Kafa travması, kafatası veya beyinde travma sonrası gerçekleşen herhangi bir yaralanmadır. Travmatik beyin hasarı ve kafa travması terimleri tıp literatüründe sıklıkla birbirinin yerine kullanılmaktadır. Kafa yaralanmaları çok geniş bir alanı kapsamaktadır. Kafa yaralanmaları kaza, düşme, fiziksel saldırı veya trafik kazaları gibi birçok nedenle olabilir.

<span class="mw-page-title-main">Künt travma</span>

Künt travma veya perforan (delici) olmayan travma; bir fiziksel travma sonrası ortaya çıkan durumdur. Bir nesne cildi deldiğinde ve vücudun bir dokusuna girerek açık bir yara ve çürük oluşturduğunda ortaya çıkan delici travmadan (penetran) farklı bir durumdur.

<span class="mw-page-title-main">Hemotoraks</span> Akciğeri saran zarların arasında kan birikmesi

Hemotoraks plevral boşluk içinde kan birikmesidir. Hemotoraksın belirtileri göğüs ağrısı ve nefes almada zorluk olabilirken, klinik bulgular etkilenen tarafta solunum seslerinin azalması ve kalp hızında artış olabilir. Hemotoraks genellikle bir yaralanmadan kaynaklanır, ancak plevral boşluğu işgal eden kanserlere bağlı, kan pıhtılaşma bozukluklarının bir sonucu olarak, endometriozisin sık görülmeyen bir klinik görünümü şeklinde, sönmüş bir akciğere bağlı veya nadiren başka durumlarla ilişkili gelişebilir.

Tanısal periton lavajı, karın boşluğunda serbest sıvı olup olmadığını tespit etmek için yapılan tanısal bir cerrahi girişimdir.

<span class="mw-page-title-main">Kardiyak tamponad</span> Kalbin etrafında sıvı birikmesi

Kardiyak tamponad veya perikardiyal tamponad, perikardiyumda sıvı birikmesi sonucu kalbin sıkışmasıdır. Başlangıcı ani veya kademeli olabilir. Bulgu olarak genellikle obstrüktif şokta görülen nefes darlığı, halsizlik, sersemlik ve öksürük görülür. Göğüs ağrısı görülebilir. Diğer görülen bulgular altta yatan sebebe bağlı olabilir.

<span class="mw-page-title-main">Solunum yolu hastalığı</span> solunum sisteminin hastalığı

Solunum yolu hastalıkları, solunum sistemi hastalıkları veya akciğer hastalıkları, hava soluyan hayvanlarda gaz alışverişini zorlaştıran organ ve dokuları etkileyen patolojik durumlardır. Soluk borusu, bronşlar, bronşiyoller, alveoller, plevra, plevral boşluk, sinirler ve solunum kasları dahil olmak üzere solunum yollarının durumlarını içerir. Solunum yolu hastalıkları soğuk algınlığı, grip ve farenjit gibi hafif ve kendi kendini sınırlayan hastalıklardan bakteriyel pnömoni, pulmoner emboli, tüberküloz, akut astım, akciğer kanseri ve COVID-19 gibi ciddi akut solunum sendromları gibi hayatı tehdit eden hastalıklara kadar uzanır. Solunum yolu hastalıkları, ilgili organ veya doku, ilişkili belirti ve semptomların türü ve şekli veya hastalığın nedeni de dahil olmak üzere birçok farklı şekilde sınıflandırılabilir.


Bu sayfa, bu Vikipedi makalesine dayanmaktadır.
Metin, CC BY-SA 4.0 lisansı altında mevcuttur; ek koşullar uygulanabilir.
Görseller, videolar ve sesler kendi lisansları altında mevcuttur.