Kuduz

Kuduz
Kuduz hastalığının felç dönemindeki bir köpek
Uzmanlık	Enfeksiyon hastalıkları, veteriner tıp

Kuduz, Rabies ya da Lyssa, Merkezî sinir sistemini ağır şekilde tutan viral bir zoonoz (insanlara diğer hayvanlardan geçen hastalık).

Bugün bile insanlarda ölüme sebep olmaktadır. Etkeni, Rhabdoviruslar grubundan RNA'lı Lyssavirus genusundan bir rhabdovirüs'tür. Kuduz hayvanlarının salyasında bulunur ve genellikle ısırma suretiyle bulaşır. Tabii konakçısı olan yarasanın, yağ dokusu ve tükürük bezinde bulunur. Bütün memelilerde koruyucu tedbirler alınmazsa hemen daima öldürücüdür. 2016 itibarıyla belirtiler ortaya çıktıktan sonra kurtulan sadece 14 vaka rapor edilmiştir. Kurtulan hastanın bilinci kapatılmış ve 6 gün komada tutulmuştur. Tedavinin 10. gününde hasta gözlerini açmış, annesini tanımış, fakat konuşma ve yürüme gibi faaliyetleri bile yeniden öğrenmek zorunda kalmıştır.^[1] Daha sonraki hastalara da aynı tedavi yöntemi uygulanmış, fakat başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Kuduz hastalığında ölüm özellikle solunum felci ile olur. Kuşlar veya böceklerde kuduz virüsüne rastlanmaz.

Kuduz, şarbon ve tavuk kolerası gibi hastalıklar için aşıyı bulup tatbik eden kişi Pasteur'dür. 1882 senesinde ise mikroskopla dahi görülemeyen kuduz virüsünü keşfetti. Daha sonra kuduz virüsü verilen tavşanın omuriliğinin kurutulmasından elde edilen maddeyi, kuduz aşısı olarak kullandı. Birçok aşı çeşidi vardır. Dünya Sağlık Örgütü'nün önerdiği bulaşma sonrası aşılama şemasına göre aşı 0., 3., 7., 14. ve 28. günlerde 5 doz olmak üzere uygulanmaktadır. Bulaşma öncesi aşılama uygulaması için ise DSÖ'nün tavsiye ettiği aşılama şemasına göre 0, 7, 28. günlerde toplam 3 doz aşı uygulanması yeterlidir.

Hastalığın kuluçka süresi 8 günden 2 yıla kadar değişebilir. Ortalama 40 gündür. Bu devrede kuduz aşısı veya antiserumu yapılırsa hastalık belirti vermeden önlenebilir. Aşının gayesi vücutta çabuk ve yüksek seviyede antikor hasıl edip virüsün nötralize edilmesidir. Klinik belirtiler çıktıktan sonra aşıdan fayda beklenemez.

İnsanlara hastalığın bulaşmasında başlıca aracı olan köpekte ilk belirtiler, hayvan evcilse fark edilen huy değişmeleridir. Hayvan alışılmış hareketlerini yapmaz, garip davranışlar içine girer. Ot, tahta, kumaş vb. şeyleri yemeye çalışır, huysuz ve huzursuzdur, ışıktan uzak ve sessiz yerlere gider, çeşitli hayallere dalar ve çevresine saldırır, devamlı koşar, ağzından salyası akar ve 4-5 gün içinde felçler geçirerek ölür.

İlk olay canlı virüsün deri veya mukozalardan vücuda girmesidir. Virüs önce bu bölgedeki çizgili kas hücrelerinde çoğalır. Bunun ardından sinir uçlarından içeri giren virüs, sinir yolunu takip ederek merkezî sinir sistemine ulaşır. Tecrübi olarak kanda virüs bulunabileceği de gösterilmiştir. Ancak hastalığın teşekkülünde ve yayılmasında bunun pek önemi yoktur. Beyinde hemen sadece gri cevherde çoğalan virüs yeniden otonom sinirler yolu ile tükürük bezleri, böbrek üstü bezi, böbrek, akciğer, karaciğer, iskelet kasları, deri ve kalp gibi diğer organlara ulaşır. Virüsün özellikle tükürük bezine ulaşması hastalığın salya ile bulaşmasını sağlar. Kuluçka süresinin çok farklı olabilmesi vücuda giren virüs sayısına, girdiği yerin merkezî sinir sistemine uzaklığına, tutulan doku miktarına ve kişinin savunma mekanizmalarına bağlı gibi görünmektedir.

Hastalığın merkezî sinir sistemine yerleşmesi ile burada kanlanma artar, sinir hücre çekirdekleri harap olmaya başlar ve bu kusurlu sinir hücreleri sahaya hücum eden savunma hücreleri tarafından ortadan kaldırılır. Bölgeye gelen iltihabi hücrelerin artışı ile bir beyin iltihabı meydana gelir. Zamanla klinik tablo da ağırlaşarak ilerler.

Hastalıklı hayvan tarafından ısırıldıktan sonra kas dokusuna giren virüs, önce kas dokusu içinde çoğalır. Daha sonra periferik sinirler aracılığıyla merkezî sinir sistemine ve oradan hızla beyne ulaşır. Beyne yerleşip işgal eden virüsün artık yukarı hareketi tamamlanmıştır ve aşağı doğru hareketine başlar ve göz, tükürük bezleri, deri gibi organlara yerleşir. Burada önemli olan nokta, bu seyir esnasında çok az antijen salınması, antikor oluşmaması ve adeta virüsün kendisini saklamasıdır. Bu nedenle laboratuvar tanı yöntemleri klinik belirtiler tam ortaya çıkmadan (yani iş işten geçmeden) sonuç vermez. Kuduzda kuluçka süresi ortalama 10-60 gün arasında değişmekle birlikte, literatürde bu sürenin 2 güne kadar indiği; bazen yıllara kadar uzadığı vakalar görülmüştür. Özellikle çocuklarda, baş, yüz gibi beyine yakın ya da sinir dokusunun yoğun olduğu bölgelerin ısırıldığı durumlarda ve mukozanın yalandığı hâllerde kuluçka süresinin çok kısaldığı görülmüştür. Kuduz virüsü alan bir insanda ilk belirtiler, sanılanın aksine, genellikle kuduzu düşündürmeyen basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde görülür. Hastalık tablosu tamamen oluşmadan 1-2 gün önce ise, iyileşmesine rağmen ısırık yerinde kaşıntı, iğne batması hissi, sinir trasesi boyunca yayılan bir ağrı gibi belirtiler oluşur. Ayrıca kişilik değişiklikleri görülür. Hastalık oluştuktan sonra 3 temel formda seyredebilir. “Spastik form”da hidrofobi (su korkusu) ve aerofobinin oluştuğu klasik, spazmlarla karakterize kuduz seyri izlenir. “Demans form”da uç noktada aşırı uyarılma veya âdeta delirme hâli görülür. “Paralitik form”da kısmi felçler izlenir. Diğerlerine oranla daha uzun süren bu durumda şüpheli bir tanı yoksa, genellikle kuduz tanısı konamadan, nörolojik problemlerle uğraşılırken hasta kaybedilir. Kuduz hastalığı bir kez oluştuktan sonra ölüm kaçınılmazdır. Önemli olan hastalık oluşmadan vücutta koruyucu antikor düzeyini oluşturmaktır.

Kuduz hastalığı hayvanlarda esas olarak 3 dönem gösterir. Bunlar:

• Prodromal (melankolik) dönem: Bu dönemde hayvanlarda esas değişim; huy/mizacın adeta tam tersi halini almasıdır. Örneğin sakin bir hayvan agresif bir duruma geçer. Aynı durum tam tersi için de geçerlidir. Hayvanlar normal gıda niteliğinde olmayan maddeleri sık sık yerler (allotrofaji). Kedilerin ise özellikle sessiz ve loş ortamlara saklanmaya çalıştıkları gözlenmiştir.
• Eksitasyon (saldırganlık) dönemi: Tipik kuduz semptomları bu evrede baş gösterir. Hayvanlar oldukça saldırgandır. Köpeklerde ısırma, kedilerde tırmalama ve sığırlarda boynuz vurma gibi savunma/saldırı hareketleri ön plana çıkar. Gerek sialoadenitis, gerekse yutaktaki felçten dolayı yutkunma refleksi kaybolur ve hem salyada aşırı üretim (Hipersalivasyon) hem de yutulamamasından dolayı ağızdan salya akar. Hidrofobi yani sudan korkma belirtisi aslında sanılanın aksine "korkma" değildir. Yutak felcinden dolayı hayvan su içemez ve suya karşı isteksizdir.
• Paralitik (felç) dönem: Bu dönemde sentripedal olarak etkenler yayılmış, lezyonlar şekillenmiş ve kudurma olarak tabir edilen eskitasyon dönemi geçmiştir. Etkenlerin özellikle beyin sapı vb. hayatî merkezlerin bulunduğu yerde üremesi sonucu felçler ve kollaps, nihayetinde ölüm gerçekleşir.

Bazı kuduz geçiren hayvanlarda hastalığın selim olarak bilinen formu ortaya çıkabilir. Bu formun özelliği prodromal dönemden sonra eksitasyon döneminin görülmeyip, paralitik dönem ve ölümün gerçekleşmesidir.

Hastanın klinik bulgu vermesi halinde hikâyesinde kuduz yönünden şüpheli bir hayvan ısırığının bulunması teşhiste yardımcıdır. Ancak mühim olan hasta klinik bulgu vermeden risk altında olup olmadığının tespit edilmesidir. Çünkü klinik bulguları takiben başlanan tedavinin başarılı olma ihtimali çok azdır. Hatta bu aşamada hastalığın tedavisi yok kabul edilir.

Teşhiste laboratuvar bulguları: Komplikasyonlar olmadıkça kan kimyası normaldir. Kanda dolaşan beyaz küre (akyuvar) sayısı hafifçe artar. Ancak normalden (5-7 bin/mm³) 30 bin/mm³'e kadar herhangi bir değerde de olabilir.

Her virüs enfeksiyonunda olduğu gibi kesin teşhis şu metotlarla konabilir:

• İltihaplı doku ve sıvılardan (beyin, tükürük, beyin-omurilik sıvısı vb.) virüsün izole edilmesi ve gösterilmesi,
• Aşısız kişide bir seri serum çalışması ile kuduz virüsüne karşı oluşmuş antikor miktarının dört kat arttığının gösterilmesi,
• Virüs bulaşmış dokuda hassas bir metot olan Floresan Antikor Tekniği ile virüs antijeninin gösterilmesi.

Ölen veya öldürülen şüpheli hayvanın beyin dokusundan veya beyin biopsilerinden şu çalışmalar yapılabilir:

• Beyin dokusu numunelerinin fareye enjeksiyonu ile virüs üretme ve izole etme çalışması,
• Floresan Antikor Tekniği ile virüs antijeninin gösterilmesi,
• Işık veya elektron mikroskobu ile Negri cisimciklerinin aranması.

Her sene dünyada milyonlarca insan hayvanların şüpheli saldırılarına maruz kaldığı için bütün bu kişilerin tedavi altına alınması yerine tedavi için bazı şartların varlığı aranır. Çünkü aşı ve anti serum tedavilerinin de riskleri mevcuttur.

İnsana sebepsiz saldıran hayvanlar mümkünse yakalanmalıdır. Yakalanan vahşi veya aşısız evcil hayvanlar 15 gün süresince sağlıklı şartlarda müşahede altında tutulmalı, bu süre içinde ölürlerse en kısa zamanda beyin dokusunda kuduz yönünden tetkik yapılabilecek bir laboratuvara gönderilmelidir. Bu yönden en güvenilir metot Floresan Antikor Tekniği'dir. Eğer bu teknikle kuduz virüsü tespit edilemezse hayvanın salyasında kuduz virüsü olmadığı kabul edilir ve saldırıya maruz kalan kişinin tedavisi gerekmez. Ancak Floresan Antikor Tekniği veya cisimciği müspet çıkarsa tedavi gerekli olur. Negri cisimciği tetkiki menfi de olsa kuduz şüphesini ortadan kaldırmaz.

Yakalanamayıp kaçan hayvanlar kuduz kabul edilir ve tedaviyi gerektirir.

Ayrıca, epilepsi, ağız içi yaraları ve birçok farklı sağlık sorununun kuduza çok benzer görüntüler oluşturabileceği unutulmamalı, bu nedenle hayvan sağlıklı bir ortamda ve diğer olasılıklar da unutulmadan gözlem altında tutulmalıdır.

Wikimedia Commons'ta Kuduz ile ilgili ortam dosyaları bulunmaktadır.

• Aşı Çalışma Grubu
• Aerophobia and Hydrophobia in Rabies Videos
• Virus Pathogen Database and Analysis Resource (ViPR): Rhabdoviridae