İçeriğe atla

Kansızlık

Kansızlık
UzmanlıkHematoloji Bunu Vikiveri'de düzenleyin

Anemi, yani halk arasında bilinen adıyla "kansızlık", toplam kırmızı kan hücresi/alyuvar/Eritrosit sayısının azalması veya eritrositlerin içindeki hemoglobin miktarının azalması veya her ikisinin birlikte olması sonucu oluşan bir hastalıktır.[1][2] Anemi ismi Grekçe: ἀναιμία Grekçe: anaimia, ἀν- an-, "-sız" + αἷμα haima, "kan" kelimelerinden türetilmiştir. Eritrositlerin içinde bulunan hemoglobinin, oksijeni akciğerlerden kapiller arterlere (kılcal damarlar) taşıması nedeniyle anemi hücre, doku ve organlarda hipoksiye (oksijen azlığı) neden olabilir. Oksijenin hücre canlılığı için elzem olması nedeniyle eksikliği pek çok klinik sonuca neden olur.

Kan hastalıkları içinde en sık görülen hastalık anemidir. Anemi tipleri ve nedenleri oldukça fazladır. Sınıflandırma daha çok eritrosit morfolojisi ya da etyoloji şeklinde yapılır. Morfolojik sınıflamada MCV (ortalama eritrosit hacmi) kullanılır.

Eritrositler için demir, folik asit ve B12 vitamini çok önemlidir. Demir eksikliğinde demir eksikliği anemisi oluşabilir. Bu durumda eritrositler normalden daha küçük olurlar ve görevlerini tam ve başarıyla yerine getiremezler. Folik asit ve B12 vitamini eksikliğinde ise eritrositler normalden daha büyük olur ve görevlerini yerine getiremezler, bu durum megaloblastik anemi olarak adlandırılır. Demir eksikliğinde görülen eritrositler hipokrom mikrositer görünümdedir. Folik asit ve vitamin B12 DNA yapımına katıldığından eksikliklerinde eritrosit boyutları daha büyük olur.

Belirti ve Semptomlar

Pek çok hasta anemik olduğunun farkında değildir. Semptomlar da oldukça belirsiz olabilir.[3]

Anemi hastaları genelde halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük tarif ederler. Buna dispne (nefes darlığı) ve çarpıntı da eşlik edebilir.

Fizik muayenede ciltte solukluk izlenir. Bu solukluk dudaklarda ya da tırnak yataklarında da izlenebilir.

Bunun dışında farklı anemi alt tiplerinde farklı semptomlar izlenir. Örneğin demir eksikliği anemisinde pica(toprak, buz yeme), orak hücreli anemide bacaklarda ülserler izlenebilir.

Anemi Sebepleri

Anemiler etyolojik yani nedenlerine bağlı olarak kabaca eritrosit üretimindeki bozukluklar, eritrosit yıkım artışı ile giden durumlar(hemolitik anemiler), kan kaybı ve sıvı yüklenmesine (hipervolemi) bağlı nedenler olarak sınıflandırılabilir.[4]

Demir eksikliği anemisi dünya üzerinde en sık görülen anemi nedenidir.[5]

Eritrosit üretim bozuklukları

  • Kök hücre proliferasyon ve diferansiasyon bozuklukları
    • Saf eritrosit aplazisi[6]
    • Aplastik anemi[6] bütün kan hücrelerini etkiler. Fanconi anemisi aplastik anemi ve diğer pek çok anormalliğe sebep olan kalıtsal bir hastalıktır.
    • Böbrek yetmezliği anemisi[6]eritropoietin üretimindeki yetersizlik nedeniyle
    • Endokrin hastalık anemisi
  • Eritroblast proliferasyon ve maturasyon bozuklukları
    • Pernisyöz anemi[6] megaloblastik aneminin vitamin B12 emiliminin azlığına bağlı ortaya çıkan eksikliğidir. Diyetle alınan B12'nin eksikliği non-pernisyöz megaloblastik anemiye neden olur.
    • Folik asit eksikliğine bağlı anemi,[6] vitamin B12 eksiklği gibi megaloblastik anemiye sebep olur.
    • Prematür anemisi, genelde 2-6 hafta arası prematür infantlarda laboratuvar testleri için alınan kan örnekleri ve azalmış eritropoietin cevabı nedeniyle.
    • Demir eksikliği anemisi, hemoglobinin hem bölümündeki sentez eksikliği nedeniyle[6]
    • Talasemiler, hemoglobinin globin bölümündeki sentez eksikliği nedeniyle[6]
    • Böbrek yetmezliği anemisi[6] (kök hücre disfonksiyonuna ilaveten)
  • Bilinmeyen ya da multipl mekanizması olanlar
    • Myelofitizik anemi[6] ya da myelofitizis, malign tümör, granülomatöz hastalıklar gibi nedenlerle kemik iliğindeki üretim azlığı
    • Myelodisplastik sendrom[6]
    • Kronik infeksiyonlarda görülen anemiler[6]

Artmış eritrosit yıkımı

Kan kaybı

  • Prematür anemisi laboratuvar testleri nedeniyle fazla kan alımı sonucu
  • Fiziksel travma[6] ya da cerrahi, akut kan kaybı nedeniyle
  • Gastrointestinal sistem lezyonları,[6] ülser, anjiodisplazi, tümör gibi nedenlerle akut ve kronik kan kaybı
  • Jinekolojik hastalıklar,[6] endometrial polip, düşük gibi nedenlerle akut ve kronik kan kaybı
  • Menstruasyon, adet gören kadınlarda aşırı ya da uzun süren kanama nedeniyle

Sıvı yüklenmesi

Hipervolemi hemoglobin konsantrasyonunda azalmaya sebep olur.

  • Aşırı su ve sodyum alımı.[11]
  • Gebelikte görülen anemi.

Anemilerin morfolojik sınıflaması

Temel olarak MCV değerine göre yapılır. Bir anemi birden çok alt sınıfta yer alabilir. MCV değerine göre anemilerin şematik bir gösterimi:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anemi
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Makrositer anemi (MCV>100)
 
 
 
 
 
Normositik anemia (MCV 80–100)
 
 
 
 
 
Mikrositik anemi (MCV<80)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Yüksek retikülosit sayısı
 
 
 
 
 
Düşük retikülosit sayısı
 
 
 
 

Makrositer anemiler arasında megaloblastik anemiler, hipokrom mikrositer anemiler içinde demir eksikliği anemisi, normokrom normositik anemiler arasında akut kan kaybı sayılabilir.

Teşhis

Kan değerlerinin laboratuvar incelemesi ile tanı konulur. İlk basamakta Hb/hemoglobin, eritrosit sayısı/RBC, hematokrit/HCT, retikülosit sayısı, ortalama eritrosit hacmi/MCV, eritrosit dağılım genişliği/RDW gibi değerlere bakılır. Hb, HCT ve RBC düşüklüğü ile anemi tespit edildikten sonra aneminin nedeni tespit edilmelidir. MCV kullanılarak yapılan eritrosit morfolojisinden de yararlanılarak ayırıcı tanıya gidilir. Kan yaymalarındaki eritrosit şekil ve boyut farklılıkları etyoloji konusunda ipucu verir. Hemoglobinopatilerden kuşkulanıldığında elektroforez, immünolojik bir sebepten kuşkulanıldığında Coombs testi, megaloblastik anemilerden şüphelenilirse folik asit ve B12 vitamini değerlerine bakılır. Kronik bir kan kaybından şüphelenildiğinde endoskopi, kolonoskopi gibi tetkiklerle gastrointestinal sistem incelenebilir. Demir eksikliği anemisi ve ayırıcı tanısında serum demir düzeyi, serum demir bağlama kapasitesi, serum ferritin düzeyi, transferrin saturasyonu incelenir.

WHO (Dünya Sağlık Örgütü) anemi tanımında kullanılan hemoglobin değerleri[12] (1 g/dL = 0.6206 mmol/L)
Yaş veya cinsiyet grupları Hb alt sınırı (g/dl) Hb alt sınırı (mmol/l)
Çocuklar (6 ay–5 yaş) 11.0 6.8
Çocuklar (5–12 yaş) 11.5 7.1
Gençler (12–15 yaş) 12.0 7.4
Kadınlar, hamile olmayan (>15 yaş) 12.0 7.4
Kadınlar, hamile 11.0 6.8
Erkekler (>15 yaş) 13.0 8.1
Normal kırmızı küre değerleri (Bu değerler laboratuvarlar arasında ufak farklılıklar gösterebilir)
Parametreler Erkek Kadın
Eritrosit sayısı (RBC) 5,5 ± 1 x 1012 4.8 ± 1 x 1012
Hematokrit (HCT) %39-49 %33-43
Ortalama eritrosit hacmi (MCV) 80-100 femtolitre 80-100 femtolitre
Ortalama eritrosit hemoglobini (MCH) 27-33 pikogram 27-33 pikogram
Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (MCHC) 35±2 g/dl 35±2 g/dl
Eritrosit dağılım genişliği (RDW) 11.5-14.5 11.5-14.5

Tedavi

Tedaviye başlamadan önce altta yatan durumun tespiti ve bu durumun ortadan kaldırılması çok önemlidir.

Vitamin ve demir eksikliklerinde eksik olan vitamin ve elementler oral ya da injeksiyon şeklinde replase edilir.

Normal şartlarda kan hemoglobininin 7 g/dl'nin altına düşmediği durumlarda kan transfüzyonu önerilmez.[13][14]

Eritropoezi stimule eden ajanlar (örneğin eritropoietin) kronik böbrek yetmezliğinin ileri evrelerinde kullanılabilir.[15][15][16]

Ayrıca bakınız

Kaynakça

  1. ^ MedicineNet.com --> Definition of Anemia 23 Ocak 2014 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi. Last Editorial Review: 12/9/2000 8:31:00 AM
  2. ^ merriam-webster dictionary --> anemia 26 Ağustos 2014 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi. Retrieved on May 25, 2009
  3. ^ eMedicineHealth > anemia article 17 Nisan 2009 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi. Author: Saimak T. Nabili, MD, MPH. Editor: Melissa Conrad Stöppler, MD. Last Editorial Review: 12/9/2008. Retrieved on 4 April 2009
  4. ^ National Heart Lung and Blood Institute > What Causes Anemia? 11 Haziran 2010 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi. Retrieved on June 9, 2010
  5. ^ Recommendations to Prevent and Control Iron Deficiency in the United States 20 Nisan 2007 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi. MMWR 1998;47 (No. RR-3) p. 5
  6. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa Table 12-1 in: Mitchell, Richard Sheppard; Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson. Robbins Basic Pathology. Philadelphia: Saunders. ISBN 1-4160-2973-7.  8th edition.
  7. ^ Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson; & Mitchell, Richard N. (2007). Robbins Basic Pathology (8th ed.). Saunders Elsevier. p. 432 ISBN 978-1-4160-2973-1
  8. ^ Cotran, Ramzi S.; Kumar, Vinay; Fausto, Nelson; Nelso Fausto; Robbins, Stanley L.; Abbas, Abul K. (2005). Robbins and Cotran pathologic basis of disease. St. Louis, Mo: Elsevier Saunders. s. 637. ISBN 0-7216-0187-1. 
  9. ^ AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA (AIHA) By J.L. Jenkins. The Regional Cancer Center. 2001
  10. ^ Berentsen S, Beiske K, Tjønnfjord GE (Ekim 2007). "Primary chronic cold agglutinin disease: An update on pathogenesis, clinical features and therapy". Hematology. 12 (5). ss. 361-70. doi:10.1080/10245330701445392. PMC 2409172 $2. PMID 17891600. 
  11. ^ Page 62 (Fluid imbalances) in: Portable Fluids and Electrolytes (Portable Series). Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. ISBN 1-58255-678-4. 
  12. ^ World Health Organization (2008). Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 (PDF). Cenevre: World Health Organization. ISBN 978-92-4-159665-7. 12 Mart 2009 tarihinde kaynağından arşivlendi (PDF). Erişim tarihi: 25 Mart 2009. 
  13. ^ Amir Qaseem (3 Aralık 2013). "Treatment of Anemia in Patients With Heart Disease: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians". Annals of Internal Medicine. doi:10.7326/0003-4819-159-11-201312030-00009. 27 Mart 2014 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 23 Nisan 2014. 
  14. ^ Kansagara, D; Dyer, E; Englander, H; Fu, R; Freeman, M; Kagen, D (3 Aralık 2013). "Treatment of anemia in patients with heart disease: a systematic review". Annals of internal medicine. 159 (11). ss. 746-57. PMID 24297191. 
  15. ^ a b Aapro, M. S.; Link, H. (1 Mayıs 2008). "September 2007 Update on EORTC Guidelines and Anemia Management with Erythropoiesis-Stimulating Agents". The Oncologist. 13 (Supplement 3). ss. 33-36. doi:10.1634/theoncologist.13-S3-33. 
  16. ^ American Society of Nephrology, "Five Things Physicians and Patients Should Question" (PDF), Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation, American Society of Nephrology, 16 Nisan 2012 tarihinde kaynağından arşivlendi (PDF), erişim tarihi: 17 Ağustos 2012 
Sınıflandırma
Dış kaynaklar


İlgili Araştırma Makaleleri

<span class="mw-page-title-main">Kan</span> hücrelerden meydana gelmiş yaşamsal sıvı

Kan, atardamar, toplardamar ve kılcal damarlardan oluşan damar ağının içinde dolaşan; akıcı plazma ve hücrelerden meydana gelmiş kırmızı renkli hayati sıvıdır.

<span class="mw-page-title-main">Vitamin</span> canlıların az oranda gereksinim duyduğu besin

Vitamin, bir canlının metabolizmasının düzgün çalışması için küçük miktarlarda ihtiyaç duyduğu temel bir mikro besin olan organik bir moleküldür. Esansiyel besinler canlıda ya hiç sentezlenemez ya da yeterli miktarlarda sentezlenemez ve bu nedenle beslenme yoluyla alınması gerekir. C vitamini bazı türler tarafından sentezlenebilirken diğerleri tarafından sentezlenemez; ilk etapta bir vitamin değildir, ikinci sıradadır. Vitamin terimi diğer üç temel besin grubunu içermez: mineraller, esansiyel yağ asitleri ve esansiyel amino asitler. Çoğu vitamin tek bir molekül değil, vitaminler adı verilen ilgili molekül gruplarıdır. Örneğin, sekiz E vitamini vardır: dört tokoferol ve dört tokotrienol. Bazı kaynaklar kolin de dahil olmak üzere on dört vitamini listeler, ancak büyük sağlık kuruluşları on üç vitamini listeler: A vitamini, B1 vitamini (tiamin), B2 vitamini (riboflavin), B3 vitamini (niasin), B5 vitamini, B6 vitamini (piridoksin), B7 vitamini (biyotin), B9 vitamini, B12 vitamini (kobalaminler), C vitamini, D vitamini (kalsiferoller), E vitamini ve K vitamini.

E vitamini, kimyasal yapı itibarı ile bir tokol olup antisterilite vitamin olarak da bilinir. E vitamini yağda çözünen önemli bir antioksidandır ve özellikle hücre zarları ve lipoproteinlerde önemli antioksidan işlevler görmektedir. Epidemiyolojik ve sınırlı ara çalışmalar, E vitamininin kardiyovasküler hastalıkların, bazı kanserlerin ve öteki kronik hastalıkların riskini azalttığını belirlemektedir. Bazı büyük klinik deneylerle E vitamininin sağlığa yararları daha derinlemesine değerlendirilmektedir. Tokollerin farklı bileşikleri E vitamini aktivitesi gösterir. En aktifi alfa-tokoferoldür. Geçmişte asıl olarak α-tokoferol üzerinde yoğunlaşılmışken, bugün öteki tokoferoller ve tokotrienoller daha fazla ilgi çekmektedir. İlk sonuçlara göre bunlar, α-tokoferolden farklı antioksidan ve diğer fonksiyonlara sahiptir.

<span class="mw-page-title-main">Piridoksin</span> kimyasal bileşik

Piridoksin, bir diğer adıyla B6 vitamini, özellikle protein metabolizmasında çok önemli bir koenzimdir ve birçok nörotransmitterin sentezinde rol alır. Besinler Piridoksamin ve Piridoksal şeklinde de bulunabilir. Aktif şekli Piridoksalfosfat'tır (PLF). Kolaylıkla bozulur, bu yüzden güneş ışığından, bazik ortamlardan uzak tutulmalıdır. İşlenme ve pişirme sırasında da kolaylıkla bozulur.

<span class="mw-page-title-main">Akdeniz anemisi</span>

Akdeniz anemisi, Akdeniz kansızlığı ya da tıptaki adıyla Talasemi; Akdeniz ülkelerindeki toplumlarda görülen, doğacak çocuğa anne-babasından ”Beta Talasemi” geninin kalıtımsal olarak geçen bir tür “kansızlık” hastalığıdır. Anemi (kansızlık) oluşmasına neden olan etmen, kanda alyuvarların yapısında yer alan “hemoglobin” molekülünün yapısındaki bozukluktur. Erkek ve kadınlar benzer hastalık oranlarına sahiptir.

<span class="mw-page-title-main">Zehirlenme</span> Kimyasal bir maddenin canlı üzerindeki patolojik etkisidir

Zehirlenme, kimyasal bir maddenin canlı organizma üzerindeki patolojik etkisidir. Görece küçük miktarlarda kimyasal ya da biyokimyasal etki gösteren zehir, süresi ve ağırlığı değişebilen bir hastalık haline ya da ölüme yol açar. Adli tıp uzmanları, zehirlenme olgularını 3 orijine ayırarak inceler:

  1. Kaza
  2. İntihar
  3. Cinayet
<span class="mw-page-title-main">Hemoglobin</span> Omurgalıların çoğunun kırmızı kan hücrelerinde bulunan oksijen taşıyıcı metaloprotein

Hemoglobin, solunum organından dokulara oksijen, dokulardan solunum organına ise karbondioksit ve proton taşıyan protein. Eritrositlerin içerisinde bulunur. Oksijeni +2 değerlikli demir içeren hem molekülleri ile bağlar. Başlıca sentez yeri eritrosit üretimi sırasında kemik iliğidir. Yaş, cinsiyet ve türe göre küçük farklılıklarla da olsa kanda belli bir değerin altında bulunmasına Anemi, yüksek miktarda bulunmasına ise polisitemi denir. Hemoglobinin prostetik grubu hem, proteiniyse globulindir.

<span class="mw-page-title-main">Alyuvar</span>

Alyuvar, kırmızı kan hücresi veya eritrosit, en yaygın kan hücresi türüdür. Çağdaş bilim insanları laboratuvarda alyuvar geliştirebilmeyi başarmışlardır.

Megaloblastik anemi, B12 vitamini ve folik asit eksikliği sonucu oluşan bir Anemi tipine verilen isimdir. Bu vitaminler DNA sentezinde önemli rollere sahiptirler. Bu nedenle eksikliklerinde DNA sentezinde çeşitli bozukluklar oluşur ve kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler ortaya çıkar. Ayrıca perriferik kanda da makrositer anemi oluşur. Megaloblastik anemide Eritrositlerin öncülleri normalden büyüktür, bu nedenle bu Anemi türüne megaloblastik anemi denmiştir.

Aplastik anemi, kemik iliğinin yeteri kadar veya hiç yeni hücre üretememesi durumudur.

Pernisyöz anemi veya kötücül anemi, bir otoimmün Anemi tipidir. Pernisyöz anemide antikorlar intrinsik faktör veya paryetal hücrelere karşı döner. İntrinsik faktör B12 vitamini emilimi için gereklidir, bu nedenle B12 vitamininin emilimi zarar görür.

<span class="mw-page-title-main">Folik asit</span> kimyasal bileşik

Folik asit (Folat-polisin, C19H19N7O6) B grubundan bir vitamindir (B9). Yeşil yapraklarda yaygın olarak bulunduğundan bu ad verilmiştir. Çünkü Latincede folium yaprak manasındadır. Herschel K. Mitchell ve arkadaşları bu vitamini, 1941 yılında ıspanak yapraklarında keşfettiler.

<span class="mw-page-title-main">Demir eksikliği anemisi</span>

Demir eksikliği anemisi en sık görülen kansızlık tipidir, sideropenik anemi olarak da adlandırılır. Küçük alyuvara karakterize mikrositik anemilerin en büyük sebebidir.

<span class="mw-page-title-main">Babesiosis</span>

Babesiosis, Babesioz ya da Piroplazmoz, Babesia cinsine ait türlerin neden olduğu, malaria benzeri bir hastalıktır. Trypanosomos'dan sonra en çok görülen memelilerin önemli kan parazitidir. İnsanlarda da Babesia bovis, Babesia divergens türleri görülmesinden dolayı, Babesiosis zoonoz özellikte bir hastalıktır. Vektör kenenin ise genelde Ixodes keneleri olduğu bildirilmiştir.

<span class="mw-page-title-main">İskemi</span> Dokulara kan akışında eksiklik

İskemi (ischemia) yerel kanlanma eksikliğidir.

Gebelikte maternal fizyolojik değişiklikler, gebe bir kadının hamileliği esnasında vücudunda ve metabolizmasında meydana gelen embriyonun veya fetüsün gelişimi için gerekli olan normal adaptasyon mekanizmalarıdır. Bazı değişimler gebelik dışında patolojik kabul edilmelerine rağmen gebelikte fizyolojik kabul edilirler. Bu değişimler temel olarak metabolizma, kardiyovasküler sistem, hematolojik sistem, solunum sistemi, Üriner sistem, endokrin sistem ve bağışıklık sisteminde meydana gelir.

<span class="mw-page-title-main">Orak hücreli anemi</span>

Orak hücreli anemi, alyuvarlardaki oksijen taşıyıcı protein olan hemoglobinin anormalliği sonucu alyuvarların orak şeklini almasıyla oluşan otozomal resesif kalıtılan genetik bir hastalıktır.

<span class="mw-page-title-main">Akantosit</span>

Biyoloji ve tıpta, akantosit hücre zarında anormal dikenli projeksiyonlar içeren kırmızı kan hücresi biçimini ifade eder. Ekinosit veya şistositlerle karıştırılabilirler.

Bir besin grubu, benzer beslenme özelliklerini veya biyolojik sınıflandırmaları paylaşan bir gıda koleksiyonudur. Beslenme rehberlerinin listesi genellikle yiyecekleri gıda gruplarına ayırır ve Önerilen Günlük Besin Alım Miktarı İngilizcesi Recommended Dietary Allowance (RDA) sağlıklı bir diyet için her grubun günlük porsiyonlarını önerir.

Kobalamin eksikliği olarak da bilinen B12 vitamini eksikliği, B12 vitamininin kan ve doku düzeylerinin düşük olduğu bir durumdur. Hafif eksiklikte kişi kendini hâlsiz hissedebilir ve anemi olabilir. Orta derecede eksiklikte, Glossit dilde ağrı şeklinde bulgu verebilir ve karıncalanma hissi gibi uyuşukluk hissi de dahil olmak üzere nörolojik semptomların başlangıcı olabilir. Şiddetli eksiklik, azalmış kalp fonksiyonu semptomlarının yanı sıra reflekslerdeki değişiklikler, zayıf kas fonksiyonu, hafıza sorunları, tat almada azalma, stupor ve psikoz dahil olmak üzere daha ciddi nörolojik semptomları içerebilir. İnfertilite meydana gelebilir. Küçük çocuklarda semptomlar büyümeve gelişme geriliği ve hareket güçlüğünü içerir. Erken tedavi olmadan bazı değişiklikler kalıcı olabilir.


Bu sayfa, bu Vikipedi makalesine dayanmaktadır.
Metin, CC BY-SA 4.0 lisansı altında mevcuttur; ek koşullar uygulanabilir.
Görseller, videolar ve sesler kendi lisansları altında mevcuttur.