İçeriğe atla

Diyaliz

Diyaliz
hemodiyaliz alan hasta
UzmanlıkNefroloji
ICD-9-CM39.95
MeSHD006435
Hemodiyaliz sırasında kanın kırmızı, diyaliz sıvısının mavi ve zarın sarı olduğu yarı geçirgen zar şeması

Böbrek diyalizi (Grekçe: διάλυσις, Grekçe: diyaliz, 'çözünme'; Grekçe: διά, Grekçe: dia, 'içinden' ve Yunanca: λύσις, Yunanca: lizis, 'gevşetme veya bölme') böbrekleri artık bu işlevleri doğal olarak yapamayan kişilerde fazla su, çözünen maddeler ve toksinlerin kandan uzaklaştırılması işlemidir. İlk başarılı diyaliz 1943 yılında gerçekleştirilmiştir.

Akut böbrek hasarı (önceden akut böbrek yetmezliği denirdi) olarak bilinen böbrek işlevinde ani ve hızlı bir kayıp olduğunda veya böbrek işlevinde kademeli bir düşüş olan kronik böbrek yetmezliği 5. evreye ulaştığında diyalize başlanması gerekebilir. 5. Evre kronik Glomerüler filtrasyon hızı normalin %15'inden az olduğunda, kreatinin klirensi dakikada 10 mL'den az olduğunda ve üremi mevcut olduğunda böbrek yetmezliğine ulaşılır.[1]

Diyaliz, akut böbrek hasarında veya böbrek nakli bekleyenlerde geçici bir önlem olarak ve naklin endikasyonu veya mümkün olmadığı kişilerde kalıcı önlem olarak kullanılır.[2]

Batı Avrupa ülkeleri, Avustralya, Kanada, Birleşik Krallık ve Amerika Birleşik Devletleri'nde, uygun durumdaki kişilerin diyaliz masrafları hükümet tarafından karşılanmaktadır.[3][4]

Diyaliz, böbrek yetmezliği olan kişilerde, vücutta biriken fazla sıvı ve atık maddelerin yarı geçirgen bir membran (zar) aracılığıyla temizlenmesi işlemidir.

Diyaliz tedavisinin iki farklı türü vardır;

  1. Hemodiyaliz
  2. Periton diyalizi

Diyaliz teknolojisinde sağlanan gelişmeler diyalize girenlerde öncelikle yaşam süresini uzatmış daha sonra da yaşam kalitesinin artması sağlanmıştır. Türkiye'de de 2005 sonu istatistiklerine göre yaklaşık 35.000 kişi yaşamlarını diyaliz tedavisiyle sürdürmektedir.

Santrifüjleme ile ayrılamayan, çökmeyecek kadar çok küçük tanecikleri (kolloitler, çapları 1-100 nm arasında değişen tanecikler) içeren sıvı-katı karışımları ayırmak için "diyaliz" işlemi uygulanır.

Diyalizde kan, delik çapları 1-5 nm olan selofan, hayvan derisi, parşömen gibi süzgeç görevi gören yüzey alanı genişyarı-geçirgen bir zar kullanılır. Bu zardaki deliklerden küçük moleküller geçebilirken daha büyük ve gerekli moleküller (proteinler veya kolloidler) geçememektedir.

Tıpta, hemodiyaliz, fistül, greft ya da kateter adı verilen uygun bir vasküler giriş yolu kullanılarak hastadan alınan kanın, bir makine ve pompa yardımıyla diyalizör adı verilen bir süzgeçten (yapay böbrek) geçirilirken sıvı ve çözülebilir içeriğini düzenleyerek hastaya geri verilmesine verilen addır. Genelde haftada 3 kez 4 saat süren seanslar şeklinde uygulanır.

Periton diyalizi, hastanın karın boşluğuna küçük bir ameliyat ile yerleştirilen, ince, yumuşak, silikondan yapılmış kalıcı bir tüp (kateter) aracılığı ile verilen özel olarak hazırlanmış bir çözelti ile, hastanın kendi karın zarı (periton) kullanılarak hastanın kanının zararlı maddelerden arındırılması ve vücuttaki sıvı dengesinin sağlanması işlemidir.

Periton diyalizi esnasında hazırlanmış olan bu özel çözelti karın boşluğunda 4 ila 6 saat arası bekletildikten sonra yeni ve temiz çözeltiyle değiştirilir. Bu bekleme süresi boyunca hastanın kanında bulunan üre, kreatin gibi vücuttan atılması gereken maddeler ve vücutta biriken fazla sıvı çözeltiye geçer. Bu çözeltinin karın boşluğu içine verilmesi ve tekrar geri alınması işlemi herhangi bir makine aracılığı ile değil yer çekimi kuvveti kullanılarak yapılır. Bu tip diyaliz işlemine sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) denir.[1]

Arkaplan

Bir hemodiyaliz makinesi

Böbreklerin sağlığın korunmasında önemli bir rolü vardır. Kişi sağlıklı olduğunda böbrekler vücudun su ve minerallerden (sodyum, potasyum, klorür, kalsiyum, fosfor, magnezyum, sülfat) oluşan iç dengesini korur. Vücudun solunumla kurtulamadığı asidik metabolizma son ürünler de böbrekler yoluyla dışarı atılır. Böbrekler ayrıca endokrin sistemin bir parçası olarak da işlev görür ve eritropoetin, kalsitriol ve renin üretir. Eritropoietin kırmızı kan hücrelerinin üretiminde rol oynar ve kalsitriol kemik oluşumunda rol oynar.[5] Diyaliz, böbreğin bozulmuş endokrin fonksiyonlarını düzeltmediği için böbrek fonksiyonunun yerini alacak kusurlu bir tedavidir. Diyaliz tedavileri, difüzyon (atıkların uzaklaştırılması) ve ultrafiltrasyon (sıvı uzaklaştırılması) yoluyla bu işlevlerden bazılarının yerini alır.[6] Diyalizde yüksek oranda saflaştırılmış ("ultra saf" olarak da bilinir) su kullanılır.[7]

Prensip

Diyaliz, çözünen maddelerin difüzyonu ve sıvının yarı geçirgen zarında ultrafiltrasyonu prensiplerine göre çalışır. Difüzyon sudaki maddelerin bir özelliğidir; sudaki maddeler yüksek konsantrasyonlu bir alandan düşük konsantrasyonlu bir alana doğru hareket eder.[8] Kan, yarı geçirgen bir zarın bir tarafından akar ve diyalizat veya özel diyaliz sıvısı diğer taraftan akar. Yarı geçirgen zar, çeşitli boyutlarda delikler veya gözenekler içeren ince bir malzeme tabakasıdır. Küçük çözünen maddeler ve sıvılar zardan geçer, ancak zar daha büyük maddelerin (örneğin kırmızı kan hücreleri ve büyük proteinler) geçişini engeller. Bu, kan böbreklere girdiğinde böbreklerde gerçekleşen filtreleme işleminin aynısını yapar ve glomerulusta büyük maddeler küçük maddelerden ayrılır.[8]

Osmoz, difüzyon, ultrafiltrasyon ve diyaliz

İki ana diyaliz türü olan hemodiyaliz ve periton diyalizi, atıkları ve fazla suyu kandan farklı şekillerde uzaklaştırır.[2] Hemodiyaliz, diyalizör denilen ve yarı geçirgen zarlı harici bir filtre aracılığıyla kanı vücut dışında dolaştırarak atıkları ve suyu uzaklaştırır. Kan bir yönde, diyalizat ise ters yönde akar. Kanın ve diyalizatın ters akım akışı, kan ve diyalizat arasındaki çözünen maddelerin konsantrasyon gradyanını maksimuma çıkarır, bu ise kandan daha çok üre ve kreatinin uzaklaştırılmasına yardım eder. Normalde idrardaki çözünen madde konsantrasyonları (örneğin potasyum, fosfor ve üre) kanda istenmeyen derecede yüksektir, ancak diyaliz solüsyonunda azdır veya yoktur ve diyalizatın sürekli değiştirilmesi, zarın bu tarafında istenmeyen çözünen maddelerin konsantrasyonunun düşük tutulmasını sağlar.

Diyaliz solüsyonu, sağlıklı kandaki doğal konsantrasyonlarına benzer seviyelerde potasyum ve kalsiyum gibi minerallere sahiptir. Başka bir çözünen madde olan bikarbonat için diyaliz solüsyonunun seviyesi, bikarbonatın kana difüzyonunu teşvik etmek ve bu hastalarda sıklıkla mevcut olan metabolik asidozu nötralize etmek üzere pH tampon görevi yapması için normal kandakinden biraz daha yüksek seviyeye ayarlanır. Diyalizat bileşenlerinin seviyeleri tipik olarak nefrolog tarafından hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre belirlenir.

Periton diyalizinde, periton doğal yarı geçirgen bir zar olarak kullanılarak atıklar ve su, vücut içindeki kandan uzaklaştırılır. Atıklar ve fazla su kandan periton zarına geçerek karın boşluğunda diyalizat adı verilen özel bir diyaliz solüsyonuna doğru hareket eder.

Diyaliz makinesi

Böbrek yetmezliği çeken hastaların belirli zamanlarda bağlanmak zorunda kaldıkları suni böbrek makinesine verilen addır.

İki tüpten oluşan bu makinenin tüplerinden biri hastanın bileğindeki atardamarına, diğeri ise toplar damarına bağlanır. Tüpün içerisinde kanın düzenli akışını sağlayan iki pompa bulunur. Hastanın zararlı maddelerle kirlenmiş kanı birinci tüple alınır ve diyaliz çözeltinin içinden geçirilerek bu zararlı maddelerden arındırılır. Daha sonra temizlenen kan diğer tüple yeniden damara verilerek diyaliz işlemi sonuçlanmış olur. Fakat diyaliz makinesi kalıcı tedavi sağlamaz.

Kaynakça

  1. ^ AMGEN Canada Inc. Essential Concepts in Chronic Renal Failure. A Practical Continuing Education Series. Mississauga, 2008: p. 36.
  2. ^ a b Pendse S, Singh A, Zawada E. "Initiation of Dialysis". In: Handbook of Dialysis. 4th ed. New York; 2008:14–21
  3. ^ Kelly DM, Anders HJ, Bello AK, Choukroun G, Coppo R, Dreyer G, Eckardt KU, Johnson DW, Jha V, Harris DC, Levin A, Lunney M, Luyckx V, Marti HP, Messa P, Mueller TF, Saad S, Stengel B, Vanholder RC, Weinstein T, Khan M, Zaidi D, Osman MA, Ye F, Tonelli M, Okpechi IG, Rondeau E (Mayıs 2021). "International Society of Nephrology Global Kidney Health Atlas: structures, organization, and services for the management of kidney failure in Western Europe". Kidney International Supplements. 11 (2). ss. e106–e118. doi:10.1016/j.kisu.2021.01.007. PMC 8084721 $2. PMID 33981476. 
  4. ^ "Financial Help for Treatment of Kidney Failure" (Amerikan ingilizcesi). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 21 Ocak 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Nisan 2021. 
  5. ^ Brundage D. Renal Disorders. St. Louis, MO: Mosby; 1992
  6. ^ "Atlas of Diseases of the Kidney, Volume 5, Principles of Dialysis: Diffusion, Convection, and Dialysis Machines" (PDF). 26 Temmuz 2011 tarihinde kaynağından (PDF) arşivlendi. Erişim tarihi: 2 Eylül 2011. 
  7. ^ "Home Hemodialysis and Water Treatment". Davita. 25 Eylül 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 3 Haziran 2017. 
  8. ^ a b Mosby’s Dictionary of Medicine, Nursing, & Health Professions. 7th ed. St. Louis, MO; Mosby: 2006

İlgili Araştırma Makaleleri

<span class="mw-page-title-main">Ödem</span>

Ödem, kan sıvısının damar dışına çıkması ve hücreler arasındaki sıvının artışı olgusudur. Ödemin yaygın biçimine anazarka (anasarca) denir. Ödem olgusunun temel ilkesi, kan sıvısı ile hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı arasındaki dengenin yitirilmesidir. İnsan vücudunda ortalama 40 litre sıvı vardır. Bu sıvının yaklaşık ½ ‘si hücrelerin içindedir. Öteki yarısı ise kanı, lenf sıvısını ve hücreler arasındaki sıvıyı oluşturur. Kan ve lenf sıvılarının dengesini proteinler sağlar. Bunların dışındaki sıvı türlerinin dengesi elektrolitlere bağlıdır. Hücre içi sıvı dengesini potasyum, hücre dışı sıvı dengesini ise sodyum denetler.

<span class="mw-page-title-main">Boşaltım sistemi</span>

İdrar yolu veya böbrek sistemi olarak da bilinen insan idrar sistemi böbrekler, üreterler, mesane ve üretradan oluşur. Üriner sistemin amacı vücuttan atıkları uzaklaştırmak, kan hacmini ve kan basıncını düzenlemek, elektrolit ve metabolit seviyelerini kontrol etmek ve kan pH'ını düzenlemektir. İdrar yolu, idrarın nihai olarak uzaklaştırılması için vücudun drenaj sistemidir.

<span class="mw-page-title-main">Böbrek yetmezliği</span> böbreklerin kandaki atık ürünleri yeterince filtreleyemediği hastalık

Son dönem böbrek hastalığı (ESRD) olarak da bilinen böbrek yetmezliği, böbreklerin artık kandaki atık maddeleri yeterince filtreleyemediği ve normal seviyelerin %15'inden daha azında çalıştığı tıbbi bir durumdur.

<span class="mw-page-title-main">Periton diyalizi</span> böbrekler iyi çalışmadığında kanı filtrelemenin yolu

Periton diyalizi, hastanın karın boşluğuna küçük bir ameliyat ile yerleştirilen, ince, yumuşak, silikondan yapılmış kalıcı bir tüp (kateter) aracılığı ile verilen özel olarak hazırlanmış bir solüsyon ile, hastanın kendi karın zarı (periton) kullanılarak hastanın kanının zararlı maddelerden arındırılması ve vücuttaki sıvı dengesinin sağlanması işlemidir.

<span class="mw-page-title-main">Böbrek</span> omurgalılarda bulunan fasulye biçiminde boşaltım organları

İnsanlarda böbrekler, memeli böbreklerinin genellikle dış lobülasyon belirtileri göstermeyen, çok loblu, çok papiller şekilli, iki adet kırmızımsı kahverengi fasulye biçimli kan filtreleyen organlardır. Bunlar retroperitoneal boşlukta solda ve sağdadır ve yetişkin insanlarda yaklaşık 12 santimetre uzunluğundadır. Kanı eşleşmiş renal arterlerden alırlar; kan eşleşmiş renal venlere çıkar. Her böbrek, atılan idrarı mesaneye taşıyan bir tüp olan üretere bağlıdır.

<span class="mw-page-title-main">Hemodiyaliz</span> Kanın temizlenmesi için kullanılan tıbbi prosedür

Tıpta, hemodiyaliz, fistül, greft ya da kateter adı verilen uygun bir vasküler giriş yolu kullanılarak hastadan alınan kanın, bir makine ve pompa yardımıyla diyalizör adı verilen bir süzgeçten geçirilirken sıvı ve solüt içeriğini düzenleyerek hastaya geri verilmesine verilen addır. Genelde haftada 3 kez 4 saat süren seanslar şeklinde uygulanır.

Hiperkalsemi, kandaki kalsiyum seviyesinin normalin üstünde olması anlamına gelmektedir. Normal kandaki toplam kalsiyum değeri 8.5-10.2 mg/dl aralığındadır. Vücutta kalsiyum metabolizmasını ayarlamadaki en önemli hormon paratiroid hormonudur. Tiroid bezinin içinde bulunan paratiroid bezinden salgılanan parathormon kandaki kalsiyum seviyesinin ayarlanmasında baş rolü oynar. PTH reseptörleri aracılığı ile vücutta etkisini gosterir. PTH reseptörleri sadece kemik yapimindan sorumlu hücreler osteoblastlar üzerinde bulunmasına rağmen, kemik yıkımından sorumlu hücrelerin osteoklast sayı ve aktivitesini de arttırır. Osteoklastlar kemik rezorbsiyonunda yer alan başlıca hücrelerdir. Kemik yıkılırken kalsiyum açığa çıkar. PTH, ayrıca böbreklere etki ederek kalsiyumun tubulüsden emilimini arttırır ve 1,25 (OH)2 kolekalsiferol (aktif D vitamini) yapımını uyarır. D vitamini bağırsaklarda kalsiyum bağlayıcı protein yapımını uyararak bağırsaklardan kalsiyum emilimini arttırır. Bu hormonun fazla salgılanması (paratiroid adenomu veya paratiroid karsinomu sonucu) hiperkalsemi görülür. Ayrıca, habis hastalıklara bağlı hümoral hiperkalsemi vakalarında kemik metastazları mevcut değildir ve hiperkalsemiden tümörün yaptığı "PTH related peptide" (PTHrP) sorumlu tutulmaktadır. 141 veya daha fazla aminoasit zinciri bulunan bu peptid de aynı PTH gibi ilk 34 aminoasit mineral metabolizması üzerinde etkilidir. Lokal osteolitik hiperkalsemi malign hücrelerin iskelet sistemini doğrudan istila etmesi sonucu olmaktadır. Bu hücreler kemiği rezorbe eden sitokinler veya hümoral etmenler salgılamaktadır.

<span class="mw-page-title-main">Plevral efüzyon</span>

Plevral efüzyon plevral boşlukta sekresyon-absorpsiyon dengesinin bozulması sonucu sıvı birikimidir.

<span class="mw-page-title-main">İntravenöz tedavi</span> Damar içine verilen ilaç

İntravenöz tedavi veya Damar içi tedavi, herhangi bir sıvı, ilaç veya besin kaynağının doğrudan kişinin damarına uygulayan tıbbi bir tekniktir. Damar içi tedavi özellikle rehidrasyon veya bireyin akli denge kaybı gibi herhangi bir sebepten ötürü, ağızdan sıvı veya yiyecek alamaması durumunda sıkça kullanılan bir yöntemdir. Ayrıyeten elektrolit dengesizliğini düzeltmek veya ilaç, kan bağışı ve elektrolit gibi tedavileri uygulamak için de kullanılabilir.

<span class="mw-page-title-main">Ters osmoz</span>

Ters osmoz (RO) iyonları, istenmeyen molekülleri ve içme suyundan daha büyük parçacıkları gidermek için kullanılan hücre zarı olarak görev yapan bir su arıtma işlemidir.

Üremi, kanda üre görülmesidir. Üre idrarın temel bileşenlerinden birisidir. Amino asit ve protein metabolizmasının son ürünü olarak da tamamlanır, Normalde idrar yoluyla kandan dışarı atılır. Üremik sondrom böbrek yetmezliğinin terminal klinik bulgusu olarak da bilinir. Bulgu ve belirtileri, yetersiz boşaltım ve börek endokrin fonksiyonları araştırması sırasında laboratuvar testleri sonucu ortaya çıkar Üremi ya da üremik sendrom terimlerinin ikisi de, böbrek yetmezliği sonucu çok yüksek plazma üre konsantrasyonlarını ifade etmek için kullanılır.

<span class="mw-page-title-main">Osmoregülasyon</span>

Osmoregülasyon bir canlının su içeriğinin homeostazını sağlamak için o canlının sıvılarının osmotik basıncının aktif olarak düzenlenmesidir. Bu düzenleme o canlının sıvılarının çok seyrelmesini ya da çok yoğunlaşmasını önler. Osmotik basınç suyun bir çözeltiden diğerine osmoz yoluyla geçme eğiliminin ölçüsüdür. Bir çözeltinin osmotik basıncı ne kadar yüksekse suyun o çözeltiye girme eğilimi o kadar fazladır. Biyolojik zarın hipertonik kısmından uygulanan basınç suyun osmoz yoluyla saf su içeren kısma doğru difüzyonunu engeller.

Mikrofiltrasyon, kontamine bir sıvının, mikroorganizmaları ve süspanse edilmiş partikülleri proses sıvısından ayırmak için özel bir gözenek büyüklüğündeki membrandan geçirildiği bir tür fiziksel filtrasyon prosesidir. İstenmeyen kirletici maddeler içermeyen bir ürün akışı sağlamak için, membran teknolojisi kullanılarak ultrafiltrasyon, nanofiltrasyon ve ters osmoz gibi çeşitli ayırma işlemleriyle birlikte kullanılır.

<span class="mw-page-title-main">Ultrafiltrasyon</span>

Ultrafiltrasyon (UF), basınç veya moleküler difüzyon gibi kuvvetlerin yarı geçirgen bir membrandan ayrılmaya neden olduğu çeşitli membran teknolojisi kullanan filtrasyondur. Askıda kalan katı maddeler ve yüksek moleküler ağırlıklı solvatlar, retentatta tutulurken, su ve düşük moleküler ağırlıklı solvatlar, permattaki (süzüntü) zardan geçer. Bu ayırma işlemi endüstride ve araştırmada, makro proteinlerin çözeltilerinin, özellikle protein çözeltilerinin saflaştırılması ve konsantre hale getirilmesi için kullanılır.

<span class="mw-page-title-main">Karın boşluğu</span> diafram kasının üst kısmında göğüs kafesi altında bulunan bölge

Karın boşluğu, insanlarda ve diğer birçok hayvanda çok sayıda organ içeren büyük bir vücut boşluğudur. Abdominopelvik boşluğun bir parçası olan karın boşluğu, torasik boşluğun altında ve pelvik boşluğun üzerinde bulunur.

<span class="mw-page-title-main">Peritoneal boşluk</span>

Periton boşluğu, parietal periton ile viseral periton arasındaki potansiyel boşluk oluşturur. Viseral ve parietal peritonlar aslında aynı yapı olmakla beraber konumları ve fonksiyonları nedeniyle ayrı ayrı isimlendirilmişlerdir. Periotenal boşluk aynı perikardiyal ve plevral boşluklar gibi intraembriyonik sölom boşluğundan gelişirler.

Konjenital (doğumsal) böbrek anomalileri, üriner sistemdeki konjenital anomalilerinin önemli bir bölümüdür. Üriner sistemin konjenital anomalilerindeki kalıtımsal nitelikler tam olarak çözümlenememiştir. Olguların yaklaşık 1/5'i kalıtsaldır ve büyük çoğunluğu otosomal dominant yolla aktarılır; otosomal resesif kalıtım oldukça seyrektir. Çoğu olgudaki nedenin gebelikte yaşanan sorunlar olduğu varsayılmaktadır. Böbrek anomalileri, doğumsal üriner sistem anomalilerinin sıkça karşılaşılan sorunlardan biridir; yaklaşık 10 çocuktan 1'i bu tür bir anomali (kusur) ile doğar. Böbrek anomalilerin çoğu yapısal bozukluklar gösterirken bir bölümü de metabolik sorunlarla ortaya çıkar.

Diyalize bağlı kistik böbrek hastalığı, uzun süre diyalizde kalan ilerlemiş kronik böbrek hastalarının böbreklerinin korteks ve medullasında kistlerin oluşmasıyla karakterize bir diyaliz komplikasyonudur. Kistler 0.5–1 cm çaplarında, içyüzleri epitelle döşeli ve berrak bir sıvı içeren boşluklardır. Bazı kistlerde mineral kristalleri ile bu alanları kuşatan yoğun bağ dokusu artışı (fibrozis) vardır. Genelde özgün bir belirtisi yoktur; ancak, kanayan kistler varsa idrarda kan (hematüri) saptanır. En önemli komplikasyonu, kistlerin içyüzünü döşeyen epitelden kökenli kanserdir.

İnsan vücudu ve vücuttaki tüm sıvılar bile kavramsal olarak tam olarak anatomik kompartmanlar olmamalarına rağmen vücuttaki suyun, çözünmüş maddelerin ve asılı kalmış elementlerin nasıl kümelendiği anlamında gerçek bir dağılımı temsil eden çeşitli sıvı kompartmanlarına (bölüm) bölünebilir. Vücuttaki iki ana sıvı kompartmanı intraselüler ve ekstraselüler kompartmandır. İntraselüler kompartman, organizmanın hücrelerinin toplam hacmidir; ekstraselüler kompartmandan hücre zarlarıyla ayrılır.

Azotemi, vücutta anormal derecede yüksek düzeyde azot içeren bileşikler ile tanımlanan tıbbi bir durumdur. Bu büyük ölçüde kan'ın böbrekler tarafından yetersiz veya işlevsiz filtrelenmesiyle ilgilidir. Kontrol edilmezse üremi ve akut böbrek hasarı’na yol açabilir.


Bu sayfa, bu Vikipedi makalesine dayanmaktadır.
Metin, CC BY-SA 4.0 lisansı altında mevcuttur; ek koşullar uygulanabilir.
Görseller, videolar ve sesler kendi lisansları altında mevcuttur.