Bronkoskopi

Bronkoskopi, teşhis ve tedavi amaçlı olarak hava yollarının (soluk borusu ve büyük bronşlar) içini görselleştiren endoskopik bir tekniktir. Bronkoskop ile genellikle burun veya ağızdan, buralardan ulaşılamadığı durumlarda da trakeostomi yoluyla hava yollarına ulaşılabilir. Bu, uygulayıcının hastanın hava yollarını yabancı cisimler, kanama, tümörler veya iltihaplanma gibi anormallikler açısından incelemesine olanak tanır. Biyopsi için parça alınmasına ve gerektiğinde yabancı cisimlerin çıkarılmasına da yarar. Fleksibl ve rijit bronkoskopi diye iki çeşidi vardır. Rijit bronkoskopi 19. yüzyılın sonundan beri bilinen ve kullanılan bir teknikken, günümüzde yaygın olarak kullanılan fleksibl bronkoskoplar ya da fibroskoplar 1966'da ortaya çıkmıştır. Fleksibl bronkoskopların kullanımı daha kolay olup, yapılan işleme fibroskopi de denmektedir.

1897 yılında Gustav Killian tarafından bulunan yöntem, 1970'li yıllarda bükülebilir hale getirilerek doktorlar tarafından uygulanmaya başlanmıştır. Bronkoskop, esneyebilir özellikte olup, bu cihazlarda hastanın bronş ağacına giren kısım oldukça incedir ve bu sayede hastada fazla bir rahatsızlık hissi uyandırmaz, ayrıca lokal anestezi uygulanır. İşlem 5 - 10 dakika sürmektedir.

Bronkoskopi tanı ya da tedavi amaçlı olarak iki şekilde uygulanabilir.

İlk bronkoskopiler, 1867'den beri özofagusu keşfetmek için kullanılan özofagoskoplarla gerçekleştirilmiştir.^[1] 1894'te Berlinli Alfred Kirstein, küçük çaplı bir özofagoskopla ve kokainle lokal anestezi altında birkaç kez ses tellerini geçirerek trakeayı keşfetmeye çalıştı.^[1] Gerçek anlamda ilk bronkoskopi, 30 Mart 1897'de bir Alman kulak burun boğaz uzmanı olan Gustav Killian tarafından, bir hastanın sağ ana bronşuna yerleştirilmiş bir domuz kemiğini çıkarmak için kullanılmıştır.^[2] 1898'de Amerikalı Algernon Coolidge, trakeada bulunan bir yabancı cismi çıkarmak için Johns-Hopkins Hastanesinde Kuzey Amerika'daki ilk bronkoskopiyi gerçekleştirdi.^[3] Chevalier Jackson daha sonra ekipmanı mükemmelleştirdi ve muayene endikasyonlarını genişletti, ardından esas olarak tüberküloz komplikasyonlarının tedavisinde ve yabancı cisimlerin çıkarılmasında kullanıldı.^[4] Bu zamandan 1970'lere kadar sadece rijit bronkoskoplar kullanıldı.

İkinci Dünya Savaşı'ndan sonra, iki büyük bronkoskopi ekolü oluştu.^[1] İki Alman şirketi, Karl Storz Endoskope ve Richard Wolf bronkoskopi pazarına hakim oldular ve İngiliz fizikçi Harold Horace Hopkins ile işbirliği içinde, soğuk ışık kaynaklarını ve kamera kullanımını tanıttılar.^[1] 1949'da Arjantinli Eduardo Schiepatti mediastinal adenopatilerde trans-trakeal ponksiyon tekniğini tanımladı,^[1][5] ardından 1955'te H. E. Euler mediastinal tümörlerin biyopsisi için bu tekniği kullandı.^[6] Genel anestezi altında inceleme yapılmasını sağlayan bronkoskopa entegre mekanik ventilasyon, 1956'da Friedel tarafından icat edildi ve daha sonra 1963'te Brandt tarafından geliştirildi.^[1]

Gastroskopi için tasarlanan ilk esnek fibroskopiler 1962'de Japonya'da ortaya çıktı. 1964 yılında, Japon cerrah Shigeto Ikeda, daha sonra Pentax ve Olympus tarafından satın alınan Machida Endoscope Co. Ltd^[7] ile işbirliği içinde, solunum yollarının araştırılmasına yönelik ilk fleksibl fibroskopu geliştirdi. Dönemin gastrointestinal sistemde kullanılan endoskoplarına göre yapılan ana değişiklik, aydınlatma için ampul yerine harici bir kaynaktan sağlanan ışığı ileten fiberoptik bir cihazın kullanılmasıdır.^[7] Fiberoptik demetlerin boyutu da gastroskoplara kıyasla küçültüldü (16'dan 14 µm'ye), böylece fibroskopun çapı en uzak bronşlardan geçebilecek kadar ince oldu.^[7] Prototipler, cihazın Kopenhag'daki 9. Uluslararası Toraks Hastalıkları Kongresi'nde sunulduğu ve coşkuyla karşılandığı 1967 yılına kadar gelişti.^[8] 1987 yılında Pentax şirketi tarafından fibroskoplara kamera da eklendi. Fleksibl fibroskopi ile ilk transbronşiyal biyopsiler 1981'de Ko-Pen Wang tarafından yapıldı ve kullanılan iğne modeli 1983'da standardize edildi.^[5]

Fleksibl endoskopinin ortaya çıkmasının ardından, klasik rijit bronkoskopiye olan ilgi 1960'lardan itibaren azaldı ve 1980'lerde sunduğu terapötik hareketlerin olanaklarına yönelik yeniden ilgi görüldü. 1965'te William W. Montgomery tarafından geliştirilen ilk trakeal protezlerin cerrahi olarak trakeotomi ile yerleştirilmesi gerekiyordu^[9] ancak 1987'de Marsilya'dan Jean-François Dumont bronkoskopi ile yerleştirilebilen ilk silikon trakeal protezi geliştirdi ve teknik 1990'da yayınlandı.^[10]

Ekipmanın kompaktlaşmasıyla beraber, belirli esnek fibroskop modelleri için bir ekografi probunun eklenmesine izin vererek bronşiyal ekoendoskopi yapmayı mümkün kıldı böylece biyopsi yapılacak lenf nodlarının bronşiyal duvardan belirlenebilir.

Rijit bronkoskop, alt hava yolunu incelemek için kullanılan içi boş bir metal tüptür.^[11] Teşhis veya tedavi amaçlı olabilir. Modern kullanım neredeyse tamamen terapötik endikasyonlar içindir. Yabancı cisimlerin çıkarılması için rijit bronkoskopi kullanılmaktadır.^[12] Rijit bronkoskopi, hava yolunun korunmasına ve yabancı cismin alınma sırasında cismin kontrol edilmesine izin verdiği için inhale edilen yabancı cisimlerin çıkarılmasında yararlıdır.^[13] 24 saat içinde 600 mL'den fazla kan kaybı olarak tanımlanan masif hemoptizi tıbbi bir acil durumdur ve intravenöz sıvıların başlanması ve rijit bronkoskopi ile incelenmesi gerekir. Rijit bronkoskopun daha geniş lümeni (esnek bronkoskopun dar lümenine kıyasla), kanamayı kontrol etmeye yardımcı olmak için elektrokoter gibi terapötik yaklaşımlara izin verir.

Fleksibl bronkoskop, rijit bronkoskoptan daha uzun ve incedir. Bronskopun ucundaki görüntüyü karşı uçtaki bir göze veya video kameraya ileten bir fiberoptik sistem içerir. Fleksibl bronkoskopların çoğu aynı zamanda aspirasyon veya enstrümantasyon için bir kanal içerir, ancak bunlar rijit bronkoskoptakinden önemli ölçüde daha küçüktür. Fleksibl bronkoskopi rijit bronkoskopiye göre hastaya daha az rahatsızlık verir ve orta derecede sedasyon altında kolay ve güvenli bir şekilde işlem yapılabilir. Günümüzde çoğu bronkoskopik prosedür için tercih edilen tekniktir.

• Çeşitli nedenlerle çekilmiş akciğer grafisi ya da bilgisayarlı tomografide akciğer tümörünü düşündürür lezyon varlığında,
• Akciğer grafisinde herhangi bir lezyon saptanıp diğer yöntemlerle tanı konulamamış olgularda,
• İki haftayı aşan ve KBB uzmanı tarafından doğrudan ses tellerinin bir hastalığı saptanamamış ses kısıklığı durumunda,
• Akciğer grafisi, tomografi, alerji testleri, solunum fonksiyon testleri ile incelenmiş ancak bir sonuca ulaşılamamış uzun süredir devam eden kronik öksürük varlığında,
• Öksürükle birlikte kanlı balgam ya da kan tükürme durumunda,
• Nefes darlığı şikayetiyle yapılan başvurularda, incelemelerde nefes darlığını açıklayacak bir tanıya ulaşılamamış olgularda,
• Soluma sırasında özellikle belirli bir akciğer alanında hışıltılı solunum duyulan ve bunu açıklayacak başka bir neden saptanamayan olgularda,
• Nefes borusuna yabancı bir cisim kaçıran hastalarda,
• Göğüs travmaları ve yaralanmalarında tanı amaçlı bronkoskopi uygulanır.

• Bronşlarda aşırı sekresyon (ifrazat) birikimi varlığında bunları temizlemek amacıyla,
• Solunum hava yollarındaki yabancı cisimleri çıkarmak amacıyla,
• Trake ve ana bronşlardan kaynaklanan ve hastada aşırı nefes darlığı ile, boğulma duygusuna yol açan iyi ya da kötü huylu tümörlerin girişimsel bronkoskopi uygulamaları (lazer, argon plazma koter, elektrokoter, cryocoter ile) tümörün çıkarılması amacıyla,
• Yine trake ve ana bronşların çeşitli nedenlerle oluşmuş darlıklarının tedavisi için stent uygulaması amacıyla, tedavi amaçlı bronkoskopi yapılmalıdır.

Bronkoskopi, bu tür prosedürler için ayrılmış özel bir odada, ameliyathanede, yoğun bakım ünitesinde veya hava yolu acil durumlarının yönetimi için kaynakların bulunduğu başka bir yerde yapılabilir. Hastaya genellikle anksiyolitik ve antisekretuvar ilaçlar (oral sekresyonların görüşü engellemesini önlemek için), genellikle atropin ve bazen morfin gibi bir analjezik verilir. İşlem sırasında midazolam veya propofol gibi sakinleştiriciler kullanılabilir. Farenks, larenks ve trakeanın mukoza zarlarını uyuşturmak için sıklıkla lokal bir anestezik verilir. Periyodik kan basıncı kontrolleri, sürekli kalp EKG takibi ve nabız oksimetresi ile hasta işlem sırasında izlenir.

Hasta oturur veya sırtüstü pozisyondayken fleksibl bronkoskop yerleştirilir. Bronkoskop üst solunum yoluna yerleştirildikten sonra ses telleri incelenir. Alet trakeaya ilerletilir ve daha sonra bronşiyal sisteme doğru ilerletilir ve bronkoskop geçerken her alan incelenir. Bir anormallik keşfedilirse, bir fırça, iğne veya forseps kullanılarak örnek alınabilir. Akciğer dokusu örneği (transbronşiyal biyopsi), gerçek zamanlı bir X-ışını (floroskopi) veya bir elektromanyetik izleme sistemi kullanılarak örneklenebilir.^[14] Yoğun bakımdaki hastalar gibi entübe hastalarda da fleksibl bronkoskopi yapılabilir. Bu durumda, alet trakeal tüpe bağlı bir adaptör vasıtasıyla sokulur.

Rijit bronkoskopi genel anestezi altında yapılır. Rijit bronkoskoplar, diğer cihazların trakeaya paralel olarak yerleştirilmesine izin vermeyecek kadar büyüktür; bu nedenle anestezi aparatı bronkoskopa bağlanır ve hasta bronkoskop aracılığıyla havalandırılır.

• İşleme en az 6 saat açlık sonrası gelinmelidir ancak, hastanın epilepsi, yüksek tansiyon, kalp hastalığı, gibi önemli rahatsızlıklar için düzenli olarak kullandığı ilaçları varsa, bunları normal saatinde az miktarda su ile yutmalıdır.
• Şeker hastalığı için gerekli ilaç işlem sabahı alınmaz.
• Kanı sulandırıcı ilaçlar (aspirin, coumadin, plavix heparin vb.) düzenli olarak kullanılıyorsa doktora önceden bilgi verilmelidir.
• Alerji öyküsü ya da yukarıda bahsedilenler dışında önemli bir hastalık ve ilaç kullanımı varsa yine doktora bilgi verilmelidir.
• İşlem günü rahat giysiler giymeli, hasta yanında değerli eşyalar getirmemeli, varsa protez diş, kontak lens takmamalıdır.
• Hasta işlem için bir yakınıyla birlikte gelmelidir.

• Pnomotoraks (akciğer zarları arasında hava toplanması)
• Bronşlarda kanama
• Ateş
• Kan oksijeninde düşme
• Anesteziye bağlı alerji
• Kalpte aritmi
• Kardiyak infarktüs
• Nadir olarak bronş yırtılması

Kullanılan ilaçlara bağlı risklerin yanı sıra işlemin kendine özgü riskleri de bulunmaktadır. Rijit bronkoskop hava yollarını çizebilir, yırtabilir veya ses tellerine zarar verebilir, ancak bronkoskopi riski sınırlıdır. Fleksibl bronkoskopinin komplikasyonları nadirdir ve dikkatli teknik ve anestezi uzmanıyla devam eden işbirliği ile riskler en aza indirilir.^[15] Yaygın komplikasyonlar arasında biyopsi sonrası aşırı kanama yer alır. Akciğer biyopsisi ayrıca pnömotoraks adı verilen hava sızıntısına neden olabilir. Pnömotoraks, akciğer biyopsisi vakalarının %1'inden azında görülür. Laringospazm nadir görülen bir komplikasyondur ancak bazen trakeal entübasyon gerektirebilir. Tümörü veya önemli kanaması olan hastalar, bazen hava yollarının mukoza zarlarının şişmesi nedeniyle, bronkoskopik bir prosedürden sonra nefes almada artan zorluk yaşayabilir.

Bronkoskopi bittikten sonra kanama, ateş, boğaz ağrısı, ses kısıklığı olabilir. Hasta iki saat süreyle bir şey yiyip içmemelidir.

• Endoskopi